Når nej også betyder ja – Spiseforstyrrelsens dobbelttydighed

I behandling og rehabilitering af borgere med spiseforstyrrelser er det afgørende at arbejde med både motivation og ambivalens.

Vi kræver aldrig, at hele adfærdsændringen skal ske over natten, men vi kræver, at den sygdomsramte skal være indstillet på at arbejde med at ændre adfærd helt fra begyndelsen. Det gør vi, fordi erfaringen viser, at vi kan risikere at forlænge et sygdomsforløb, hvis vi ikke stiller krav om adfærdsændring.

Spiseforstyrrelsen som både ven og fjende

Det er ikke altid nemt at forstå, hvorfor det kan være så svært at komme sig over en spiseforstyrrelse. For mange, der lider af sygdommen, kan det tage adskillige år. Spiseforstyrrelsen har været en velkendt, tillokkende og farlig ven gennem lang tid. Det kan derfor virke skræmmende og umuligt at forestille sig et liv uden spiseforstyrrelsen.

Spiseforstyrrelsen opleves hermed ikke udelukkende som et negativt indgreb i livet. Den er med tiden blevet et særdeles effektivt værktøj til at regulere stærke og ubehagelige tanker og følelser med. Det er derfor helt forståeligt, at det både skaber en høj grad af angst og ambivalens, når vi – i behandlingen og rehabiliteringen – kræver, at der bliver sagt ”nej” til spiseforstyrrelsen.

Spiseforstyrrelsen er således kendetegnet ved sin dobbelttydighed. Den er både dragende og devaluerende i sit væsen, og det er netop denne dobbelttydighed, der medfører en høj grad af ambivalens, som den sygdomsramte hele tiden plages af.

Ambivalensen er til stede hver dag. Ved hvert eneste måltid oplever den sygdomsramte, der er i behandling eller rehabilitering, at blive konfronteret af hhv. spiseforstyrrelsen og de professionelle, der har hver deres svar på følgende spørgsmål: Skal jeg spise mit måltid? Hvis jeg gør det, hvad sker der så? – Klarer jeg det? Bliver jeg angst? Får jeg selvskadetrang? Bliver jeg plaget af selvlede og dømmende tanker resten af dagen? Vil jeg altid have det sådan her? Kan jeg stole på mine behandlere, når de siger, at jeg får det bedre på lang sigt, hvis jeg udholder angsten og ubehaget på kortere sigt? Selv hvis det er rigtigt, er det så umagen værd, når jeg har det sådan her nu?

Ambivalens er derfor en særlig udfordring, når man skal komme sig af en spiseforstyrrelse. På den ene side er man måske ved at være slidt op af et indskrænket liv, som er centreret omkring restriktiv spisning, opkastninger, selvskade og ensomhed, men på den anden side vil spiseforstyrrelsen typisk også opleves som ens velkendte, nære ven; en tro partner, der belønner, når man makker ret og et forsvar mod svære følelser, der kan have rod i traumatiske hændelser, der er sket tidligere i livet.

Hvad er motivation?

Motivation er det, der får os til at gøre noget i stedet for at gøre intet, og det er motivation, der får os til at vælge dette frem for hint.

I Askovhus afsøger vi altid den enkeltes motivation ved at spørge til mål og drømme, der ligger uden for spiseforstyrrelsens domæne. Vi ved, at spiseforstyrrelsen er motiveret for at holde fast og vokse sig større, men for at kunne påbegynde arbejdet på at blive fri af spiseforstyrrelsen, er vi nysgerrige på, hvad den enkelte har af mål, drømme og interesser, der rækker uden for spiseforstyrrelsen.

Motivationen for et andet liv kan være svær at finde, når man har været syg af en spiseforstyrrelse i mange år. Man kan selvfølgelig sagtens være motiveret for at få et andet liv, der ikke er præget af spiseforstyrrelsen, men det kan være svært at få udtrykt et sådan ønske eksplicit. Det kan handle om, at man reelt ikke kan forestille sig et liv uden spiseforstyrrelsen, men det kan også være ambivalensen, der overskygger billedet, så det bliver svært at skelne mellem ens egne og spiseforstyrrelsens præferencer.

Her kan ambivalensen komme til at spænde ben for motivationen, og det er derfor vigtigt, at man som professionel er bevidst om, at et “nej” til hjælp kan være et udtryk for en ambivalens, der er faldet ud til spiseforstyrrelsens fordel og ikke nødvendigvis handler om manglende motivation for et liv uden spiseforstyrrelsen.

Ambivalensen gør, at oplevelsen af at ville og ikke at ville noget andet end spiseforstyrrelsen kan skifte løbende, afhængigt af om man f.eks. har en god eller en dårlig dag eller time. Typisk vil et menneske med en spiseforstyrrelse være mere motiveret for at indgå i et adfærdsændrende rehabiliterende eller behandlende arbejde, som udfordrer spiseforstyrrelsens rutiner og restriktioner, i perioder, hvor følelser som angst og magtesløshed dominerer hverdagen.

Hvis den sygdomsramte befinder sig i en periode, hvor spiseforstyrrelsen er nemmere at udholde, og vedkommende oplever, at hverdagen hænger nogenlunde sammen og næsen holdes oven vande, så vil spiseforstyrrelsen ofte overbevise den sygdomsramte om, at forandring ikke er nødvendig.

Motivationsarbejdet i Askovhus

De personer, der bor i Askovhus har typisk været syge af deres spiseforstyrrelse i mange år. Det kan derfor være vanskeligt at forestille sig et liv, hvor spiseforstyrrelsen er mindre dominerende, og det kan synes helt umuligt at forestille sig et liv uden sygdommen. Flere af Askovhus’ beboere har ikke haft et ungdoms- eller voksenliv uden spiseforstyrrelsen og ved derfor ikke, hvad de kan have af forventninger til sådan et liv.

Når en person med en spiseforstyrrelse hver dag står overfor et valg imellem at lytte til spiseforstyrrelsen eller at lytte til de tanker, der peger i retning af et liv fyldt med andet indhold end spiseforstyrrelsen, ved personen ofte ikke, hvad det vil sige. Selvom både pårørende, behandlere og personale fortæller, at livet på den anden side er præget af fællesskaber, kærlighed, indhold og frihed, kræver det både mod, styrke og støtte at træffe valget om at arbejde i retning af en fremtid med mindre, eller i bedste fald slet ingen, spiseforstyrrelse.

Der skal store mængder styrke og mod til at kæmpe imod en stærk spiseforstyrrelse. Mange har drømme og mål for, hvad de gerne vil med deres liv, men spiseforstyrrelsen vil hele tiden gøre sit bedste for at overbevise den enkelte om, at drømmene om fremtiden er rene luftkasteller, der både er grinagtige, urealistiske og skammelige for en så ussel, grim, fed, klam og u-elskelig person. Tankerne vil tale højt, insisterende og vedvarende, indtil de bliver tilfredsstillet af en tilstrækkelig spiseforstyrret adfærd.

Derfor har den sygdomsramte i høj grad brug for stemmer udefra, der med al kraft kan forsøge at overdøve den larmende spiseforstyrrelse og pege i en anden retning, når troen på drømmene fra tid til anden svigter.

Det er netop stemmerne udefra som behandlingen og rehabiliteringen repræsenterer. Den første opgave består i at få defineret et mål, som spiseforstyrrelsen står i vejen for, og som man sammen kan arbejde hen imod. Det er vigtigt, at motivationen omhandler et positivt fremtidsmål frem for udelukkende at fokusere på at blive fri af spiseforstyrrelsen, da det er vores oplevelse, at vi er langt bedre stillet over for ambivalensen, hvis vi har et positivt mål at sætte på den anden side af vægtskålen.

Det er ikke sikkert, man kan formulere klare og tydelige mål for fremtiden, mens spiseforstyrrelsen larmer, men det er afgørende, at der trods alt er noget andet man gerne vil, da denne motivation skal være den bærende drivkraft i både behandlingen og rehabiliteringen.

Fra tanke til handling

Når det kan være vanskeligt at definere og udtrykke sin motivation på tankeplan, giver det næsten sig selv, at det kan føles som en umulig opgave at omsætte det til handling. I både behandling og rehabilitering stilles der krav om adfærdsændring, og det drøftes løbende med den sygdomsramte, hvordan hun/han kan bruge sin motivation til at iværksætte de handlinger, der løsner spiseforstyrrelsens greb – Dvs. hvordan den enkelte konkret er i stand til at ændre sin spiseforstyrrede adfærd og dermed gå fra at overveje og tale om ændringer til at praktisere ændringen.

Her står ambivalensen ofte i fuldt flor, og spiseforstyrrelsen vil kæmpe med næb og klør for at holde fast i den spiseforstyrrede adfærd.

Motivationsarbejdet kan derfor i høj grad opleves som et overtalelsesarbejde, hvor den professionelle skal bruge sine bedste evner til at minde den sygdomsramte om de opstillede mål og motivationen for et liv med et andet indhold end spiseforstyrrelsen.

Vi skal forlange ændring i adfærd

Selvom det kan virke håbløst at forlange en adfærdsændring, når spiseforstyrrelsen viser tænder, er det vigtigt at holde fast. Som professionelle skal vi vise, at vi har mod til at konfrontere spiseforstyrrelsen og vi skal holde fast i, at livet på den anden side har meget mere at byde på. Samtidig skal vi også respektere den svære situation den sygdomsramte står i og acceptere, at adfærdsændring er svært og kan føles skræmmende og uoverkommeligt.

For at rumme ambivalensen skal vi som professionelle vise, at vi ser og accepterer begge sider. Vi forstår, at spiseforstyrrelsen både er en ven og en fjende. Vi forstår, at spiseforstyrrelsen larmer, når den bliver udfordret, og vi forstår, at det kan opleves som en umulig opgave at gå imod spiseforstyrrelsen. Samtidig forstår vi, at der er en drøm om en anden fremtid, som kræver forandring. Arbejdet består derfor i at balancere en accept af tingenes tilstand med et krav om forandring.

Vi kræver aldrig, at hele adfærdsændringen skal ske over natten, men vi kræver, at den sygdomsramte skal være indstillet på at arbejde med at ændre adfærd helt fra begyndelsen. Det gør vi, fordi erfaringen viser, at vi kan risikere at forlænge et sygdomsforløb, hvis vi ikke stiller krav om adfærdsændring.

Hjælper vi reelt, når vi tror, vi hjælper?

Hvis den sygdomsramte får mulighed for at komme og tale om det, der er svært og få taget toppen af sit følelsesmæssige ubehag uden krav om adfærdsændring, vil spiseforstyrrelsen nemlig få frit lejde til at bide sig endnu bedre fast, og den sygdomsramte vil formentlig opleve at kunne holde hovedet oven vande mens spiseforstyrrelsen vokser.

På denne vis kan vi være med til at vedligeholde og i værste fald forværre en spiseforstyrrelse, hvis vi ikke er vågne og skarpe på vores rammer og krav. Vi er derfor altid nødt til at stille os selv følgende spørgsmål: Hjælper vi reelt, når vi tror, vi hjælper?

Ligesom den sygdomsramte, konfronteres vi også med ambivalens. Vi får lyst til at hjælpe og løfte byrden af den sygdomsramtes skuldre. Her må vi igen forsøge at rumme ambivalensen på bedste vis ved at tage os tid og have tålmodighed til at lære den sygdomsramte de bedste løfteteknikker, vi kender. For sandheden er, at det er spiseforstyrrelsen, og ikke den sygdomsramte, vi hjælper, hvis vi er dem, der løfter byrden.